| 1. |
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dilegalisir |
| 2. |
Fotokopi Ijazah Pelaksana Optik dilegalisir |
| 3. |
Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha (SITU) |
| 4. |
Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) |
| 5. |
Daftar Peralatan dan jumlahnya |
| 6. |
Surat Pernyataan Pemilik untuk taat kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku |
| 7. |
Surat Pernyataan bersedia bertanggungjawab dari pelaksanaan RO |
| 8. |
Denah Lokasi dan Ruangan |
| 9. |
Pas Photo Berwarna Ukuran 3x4 (3 Lembar) |
| 10. |
Rekomendasi dari Puskesmas setempat |
| 11. |
Bukti Pembayaran Retribusi Izin Gangguan (HO) |
